דילוג לתוכן

הצהרת בריאות

טופס הצהרת בריאות

תאריך לידה

הצהרת בריאות – שימוש בסאונה (יבשה / רטובה)

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי:

  1. אני מודע/ת לכך ששימוש בסאונה, יבשה או רטובה, כרוך בחשיפה לחום קיצוני העלול להשפיע על לחץ הדם, קצב הלב, מערכת הנשימה ומערכות גוף נוספות.
  2. איני סובל/ת ממחלה או מצב רפואי, לרבות אך לא רק: מחלות לב, לחץ דם גבוה או נמוך, בעיות נשימה, מחלות עור, אפילפסיה, קרישי דם, סוכרת בלתי מאוזנת, או כל מגבלה רפואית אחרת העלולה להוות סיכון בשימוש בסאונה.
  3. איני מצוי/ה במצב של הריון, ואם כן – בידי אישור רפואי המאפשר שימוש בסאונה.
  4. איני תחת השפעת תרופות הרגעה, אלכוהול, סמים או חומרים משני תודעה.
  5. ידוע לי כי יש להימנע משהייה ממושכת בסאונה ולפעול על פי הוראות הצוות ולהישמע להנחיות הבטיחות.
  6. אני נוטל/ת אחריות מלאה על השימוש בסאונה ומאשר/ת כי השימוש נעשה ביוזמתי ובאחריותי הבלעדית.

הצהרת בריאות – קבלת טיפול עיסוי

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי:

  1. איני סובל/ת ממחלה או מגבלה רפואית העלולה להוות סיכון או מניעה לקבלת טיפול עיסוי, לרבות:
    • מחלות לב וכלי דם
    • לחץ דם גבוה/נמוך בלתי מאוזן
    • דלקות, פציעות טריות, פריצות דיסק, גידולים, קרישי דם, מחלות עור, זיהומים או מצבים נוירולוגיים
  2. במידה ואני מצוי/ה בהריון, אני מתחייב/ת ליידע את המטפל/ת ולהציג אישור רפואי מתאים.
  3. אני מתחייב/ת ליידע מראש את המטפל/ת על כל בעיה רפואית, מגבלה פיזית, רגישות או אלרגיה רלוונטית.
  4. אני מבין/ה כי טיפול בעיסוי אינו תחליף לבדיקה, אבחון או טיפול רפואי מוסמך.
  5. אני מודע/ת לכך שעשויות להתרחש תגובות גופניות טבעיות לטיפול, כגון עייפות, רגישות מקומית או סחרחורת קלה.
  6. אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר על אופי הטיפול ואני מסכים/מה לקבלתו מרצוני החופשי.

הצהרת בריאות – שימוש בחדר כושר

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי:

  1. אני מודע/ת לכך שהשימוש בחדר הכושר שבמתחם כרוך בפעילות גופנית מאומצת העלולה להשפיע על מצב הבריאות הכללי, לחץ דם, קצב לב, מפרקים ושרירים.
  2. איני סובל/ת ממחלה או מגבלה רפואית העלולה לסכן אותי במהלך פעילות גופנית, לרבות: בעיות לב, יתר/תת לחץ דם, בעיות אורטופדיות, בעיות נשימה, סחרחורות או כל מגבלה אחרת.
  3. אני מתחייב/ת להפעיל את המכשירים בהתאם להוראות השימוש ולפעול בזהירות ולפי נהלי הבטיחות במקום.
  4. אני נוטל/ת אחריות מלאה על השתתפותי באימון ואיני מטיל/ה אחריות על המתחם או מי מטעמו בגין פציעה או נזק שייגרמו לי כתוצאה מהפעילות, ככל שנעשתה בהתאם להנחיות.

ויתור על אחריות ושחרור מתביעות

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת כי לא תקום לי כל דרישה, תביעה או טענה מכל סוג שהוא כלפי [שם העסק/המכון] ו/או מי מטעמו, בגין נזק גופני, נפשי או אחר, שעלול להיגרם לי כתוצאה מהשימוש בסאונה, מהטיפול בעיסוי או מהשימוש בחדר הכושר, ככל שנעשו בהתאם לנהלים ולהנחיות שנמסרו לי.

חתימה